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PKV - Halbierung meines Krankentagegeldes auf Grund der wirtschaftlichen Zahlen in der Corona-Zeit, ich durfte nicht arbeiten

2 Personen fragen sich das

Ich bin seit 4. Oktober das erste Mal selber so krank daß ich wirklich nicht mehr arbeiten kann.
Ich bin soloselbständige Yogalehrerin und Gesundheitscoach und dachte, dass mich das nie trifft.
Doch seit den Coronamaßnahmen 2020 hat sich meine Existenzangst immer mehr gesteigert und die jetzige Energiekosten Situation hat mich endgültig von den Füßen geholt.

Seit dem bin ich nicht mehr in der Lage, Kurse anzubieten und musste die laufenden Kurse abbrechen.
Ich bin bei der Debeka versichert. Ich wohne im ländlichen Raum in Thüringen. Entsprechende hilfreich Behandlung kann ich auf Grund des Mangels an Ärzten+innen und Therapeuten+innen in halbwegs erreichbarer Nähe erst im April/Mai 2023 bekommen.
Ich wollte zeitnah in eine Klinik und bekomme immer wieder Post von der KK, warum sie das nicht genehmigen wollen. Es war auch schon eine Ablehnung dabei. Aus meiner Tätigkeit heraus weiß ich, dass ich in einen chronischen Zustand geraten kann.
Mir raubt das alles noch mehr Energie. Eigene Selbstbehandlung mache ich, so gut es geht. Es ist aber lange nicht so hilfreich. Ich muss auch alle Organisation des Alltags hier zu Hause allein stemmen. Mein Mann muss die Woche über auf Montage arbeiten. Auto fahren kann ich kaum, nur an guten Tagen.

JETZT hat mir die Debeka einen Brief geschickt, daß man mir auch noch mein Krankentagegeld HALBIERT per 1.1.23
Der Grund: Man hat die Geschäftszahlen von 20 und 21 angefordert - Corona-Lockdown-Zeit --> hab mich da gerade so über Wasser gehalten. Es gab ja keine Erstattung für den gesamten Ausfall. Ich arbeite in eigenen Räumen, in einem Haus, was wir noch sanieren und wo wir auch noch wohnen und noch Kredite drauf haben. Die Wohnung ist aber nur 50 qm groß. Alles andere sind die Praxisräume.

Für die Geschäftsräume, genauer für den Ausbau einer Workshopküche für Gesundheits-Kurse zu Umstellung auf vegetarische Ernährung, haben wir 2019 Fördermittel bekommen aus dem Europäischen LEADER Programm, die ich aber vorschießen musste. Dafür habe ich meine Rentenversicherung teilaufgelöst. Also hatte ich durch die Investition 2019 auch keinen großen Gewinn.
2020 ist die Küche fertig geworden, im November. Ich konnte sie nicht in Betrieb nehmen. 2021 --> auch zweimal Lockdown.
Erst dieses Jahr habe ich wieder Gewinn gemacht --> bis Juni so viel wie 2019, 20 und 21 zusammen.

TROTZDEM werden die Zahlen von den 3 Jahren davor genommen und mir das Krankentagegeld halbiert.
Ich habe Existenzangst und JETZT ist sie noch größer. Vom Beitrag bekomme ich auch nichts zurück. Die PKV muss ja nicht nach Einkommen den Tarif gestalten. Ich bin 61 Jahre alt. Den Beitrag jetzt muss ich auch zahlen in der geforderten Höhe, trotz Krankheit. UND es kam schon wieder ein Brief mit Beitragserhöhung ab 1.1.23
Soll man bei Investitionen seine Krankheit einplanen, die man vielleicht 3 Jahre später hat und sie lieber nicht tätigen, damit man gar nicht erst krank wird? Ich habe noch nie Krankentagegeld genommen. Ich habe immer gearbeitet. Seit 2007 bin ich in der Debeka. Das Gesetz, daß man wieder raus kann, kam zu spät für mich.

Ich fühle mich total geknebelt. Das kann doch kein geltendes Recht sein, was gerecht ist? Das verstößt doch total gegen Gleichbehandlung. Oder sehe ich das falsch? Kann das rechtens sein, daß man die Jahre davor anschaut, wo man investiert und die Angebote für die Gesundheit der Menschen verbessern möchte, hier auf dem Land? Kann es rechts sein, dass man den unverschuldeten, weil politisch angeordneten Gewinnausfall durch die Coronamaßnahmen, zur Grundlage nimmt? Und nicht die jetzige Situation bis zur Krankheit? In EINEM JAHR Kann ich dann mal wieder anfragen und dann habe ich durch die Krankheit wieder keinen Gewinn gehabt. Und eine Behandlung, die mir schnell hilft, lehnt man ab!

Meine Altersrente wird nach heutigem Stand 844 € sein, mein KKbeitrag ist ab Januar 788 €
Mal abgesehen davon, daß ich arbeiten MUSS bis ich umfalle, MÖCHTE ich weiter arbeiten. Ich liebe meinen Beruf. Es git hier auf dem Land kaum Präventionsangebote. Die Teilnehmer brauchen mich auch. Es ist ja auch noch so, dass die PKV´s so gut wie keine Prävention unterstützen und auch keine Kuren bezahlen. Das hatte ich auch schon mal gefragt.

Ich versteh das nicht, dass das geltendes Recht sein soll.
Hat jemand ähnliche Erfahrungen?
Gibt es jemand, der sich mit Gesundheitsrecht auskennt und mir etwas raten kann?
Ich wäre sehr dankbar!

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2 Antworten

Akzeptierte Antwort

Guten Abend.
Das sind mehrere ganz verschiedene rechtliche Fragen, die da gestellt werden.
Es scheint sich vorliegend um eine PKV-Vollversicherung mit eingeschlossener Krankentagegeld-Versicherung zu handeln.
Man kann hier nur allgemeine Hinweise, Infos und Tipps geben.

Alle PKVs zahlen = leisten stets vertragsgemäß, dass heißt: exakt danach, was bei Abschluss vertraglich damals vereinbart worden war. Nicht mehr, nicht weniger. Das ist der diametrale Unterschied zur Gesetzlichen Krankenversicherung.
Je weniger an Tarifleistungen abgeschlossen worden war damals, desto weniger wird naturgemäß geleistet, und umgekehrt.
Dabei unterscheiden sich die Bedingungen in den verschiedenen Tarifen oft sehr stark.
Aus dem Grunde muss man ganz genau prüfen, was in den sog Versicherungsbedingungen zu dem jeweiligen abgeschlossenen Vertrag ganz konkret vereinbart und geregelt wurde.
Bei Inanspruchnahme von Krankentagegeld wird dabei stets und bedingungsgemäss vom Versicherer geprüft, wo das Durchschnittseinkommen des Zeitfensters davor lag, und entsprechend erhält man entweder das volle vereinbarte Tagegeld, oder weniger. Der zugrunde zu legende Zeitraum für die Bemessung, ob das volle oder anteilige Tagegeld anfällt, steht im Vertrag.
Üblicherweise korrespondiert an sich eine Absenkung des Tagegeldes der Höhe nach wegen niedrigeren Netto-Erlöses im maßgeblichen Vorjahreszeitraum auf einen prozentual analogen Tagesgeldsatz dann auch mit einer anteiligen Reduzierung des anteiligen Beitrages. Die Details muss man im konkret abgeschlossenen Versicherungsvertrag in den Versicherungsbedingungen genau nachlesen und nachprüfen.
Ob es insoweit bei der Anwendung dieser üblichen Vertragsregelung/-Klausel dieses Mal aufgrund der politischen C.-Maßnahmen bis 4/21 zu Ausnahmeanwendungen kommen könnte (wegen Corona-Schließungen), und man ausnahmsweise wegen dieser besonderen Situation damals 2020/21 auf die Erlös-Lage des Jahres davor (2019) abstellen müsste als Versicherer, wäre eine Frage, die ggf ein zuständiges Landgericht klären müsste. Es wurden allerdings ja auch C-Hilfen als zumindest teilweiser Ausgleich gezahlt (C-Soforthilfe, November- und Dezember-Überbrückungshilfe, Überbrückungelder), die dann wieder in den betriebswirtschaftlichen Zahlen auch als Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit enthalten waren.

Was nun den Monatstarifbeitrag angeht, kann man, wenn dieser nun oder im Altersfall später zu hoch ist, beantragen, in den sog. Basis-Tarif zu wechseln bzw, da der PKV-Vertrag ja 2007 abgeschlossen wurde, ggf auch in den besseren Standardvertrag. Dies muss auf Antrag das Versicherungsunternehmen prüfen, oder ein Versicherungsberater.
In Basistarif leisten jene dann das, was das Leistungskatalog in der Gesetzlichen Krankenversicherung ist, und der Beitrag wird dann auf den Höchstbeitrag in der Gesetzlichen Krankenversicherung festgesetzt. Viel Reduzierung wird das vorliegend bei derzeit 788€ jedoch kaum ergeben, denn der Höchstbeitrag in der Gesetzlichen Krankenversicherung von 2022 von derzeit € 769,16 wird leider von Lauterbach auch massiv erhöht zum 1.1.23.
Ggf kommt für Sie ja aber auch der Standard-Tarif der PKV in Betracht statt der Basis-Tarif. Dies, oder ob innerhalb des Versicherungsunternehmens ein Wechsel in einen günstigeren Tarif bei ähnlichen Leistungen denkbar wäre, müsste ein Versicherungsberater/Tarifwechselberater nach § 204 ggf einmal durchprüfen.

Was nun die Leistungen auf Kuren, Präventionsmaßnahmen etc. angeht, so leistet die PKV solches durchaus, sofern und in dem Umfang, was damals beim Vertragsabschluss auch mitversichert wurde im Tarif. Es haben aber viele bei Vertragsabschluss Rehas und Anschlussheilbehabdlungen oft nicht mitversichert. Auch das ist nur zu klären durch Blick in die damals mit eingeschlossenen Tarifeinschlüsse.
Wurden solche Leistungen beim Abschluss im Tarif mit abgeschlossen, so leistet die PKV diese auch, wenn die medizinischen Voraussetzungen für eine Reha/Kur gegeben sind. Wurden diese Leistungen damals jedoch nicht mit abgeschlossen (zB im Interesse damals, den Beitrag niedrig zu halten), so wird das dann auch nicht geleistet.

Es kann von daher nur empfohlen werden, alle diese mehreren detaillierten Leistungsfragen einmal direkt in den Versicherungsbedingungen (das „Kleingedruckte“) nachzuprüfen zu den einzelnen abgeschlossenen Tarifteilen, und zu prüfen, was eingeschlossen wurde und was nicht eingeschlossen wurde (meist im vorderen Teil geregelt unter „Eingeschlossene Risiken“ und „ausgeschlossene Risiken“) sowie wie sich das Verhältnis zwischen erlösbedingter Herabsetzung des Tagegeldes zum Beitrag, verhält.

Beste Grüße, Rechtsanwältin Iris Schuback, Hamburg

Iris Schuback
Iris Schuback
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Akzeptierte Antwort

Wie bereits geschrieben, ohne Kenntnis der Versicherungsbedingungen kann man dazu nichts sagen. Denn die gelten. Prinzipiell erscheint das Handeln der Debeka in Sachen Krankentagegeld jedoch erstmal "branchenüblich" (Anpassung der Höhe an den Vorjahresverdienst).

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